Justiça obriga plano de saúde a custear reconstrução facial e indenizar paciente pela perda dos dentes

A Justiça determinou que um plano de saúde custeie a reconstrução total da maxila e mandíbula de uma paciente que perdeu os dentes devido a uma condição óssea. A decisão é da juíza Ticiana Maria Delgado Nobre, da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal, que também fixou indenização de R$ 3 mil por danos morais, após a operadora negar o procedimento necessário.

A paciente foi diagnosticada com atrofia do rebordo alveolar sem dentes, problema que compromete a estrutura óssea da face. Encaminhada para cirurgia corretiva, teve o pedido negado sob a alegação de que se tratava de um procedimento odontológico excluído da cobertura contratual. O plano argumentou que, segundo a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, só era obrigado a cobrir a estrutura hospitalar para atendimentos odontológicos ambulatoriais.

No entanto, documentos anexados ao processo comprovaram que os tratamentos e materiais solicitados constam no rol da ANS, tornando a negativa uma infração contratual. A juíza ressaltou que o STJ reconhece exceções à lista da agência quando há necessidade comprovada. Além disso, um laudo pericial confirmou que os procedimentos eram essenciais para a paciente.

Diante da recusa indevida, a magistrada entendeu que a situação ultrapassou meros transtornos contratuais, causando abalo emocional à paciente, o que justificou a indenização por danos morais.